造成中药注射剂不良反应的原因及预防措施

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造成中药注射剂不良反应的原因及预防措施

药物不良反应（adverse drugreactions,简称adr）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。中医药学是人类历史的宝贵遗产，是中华民族辉煌科学成就的代表。几千年来，中医根据辨证施治运用中药防治各种疾病，作出了巨大的贡献，中医药以其安全有效、毒副作用小的明显优势受到临床患者的青睐。随着对中药大量、长期的使用，认为“中药为天然药物，无毒副作用”或者是“有病治病，无病强身”等观点，从而导致中药滥用现象的出现。随着中药临床应用的日益广泛，随之出现的中药不良反应也越来越多，因此，临床对中药的使用必须高度重视中药不良反应的发生。现对中药不良反应的产生原因作以下浅析。

1 中药质量问题

1.1 品种

中药品种繁多，来源复杂，药物中“同名异物”，“同物异名”的现象在所难免。这些药物的药性悬殊，不同品种的药物之间相互替用或乱用就可能导致不良反应的发生。如金钱草异物同名品甚多，有四川报春花科多年生草本植物过路黄的全草；有江苏唇形科植物活血丹的全草；各地称金钱草的药用植物还有很多，临床治疗肝胆结石的以四川大金钱草（过路黄）的老草疗效为好，而治疗泌尿系统结石则以唇形科活血丹（连钱草）为佳。各品种功用不同，临床用药若不辨清楚，则易导致不良反应［1］。山豆根主要有广豆根和北豆根，前者为豆科槐属植物，而后者却是防己科植物蝙蝠葛的根茎，北豆根具有清热解毒之功，常入药治疗咽喉肿痛，而广豆根易致呕，实验表明，广豆根毒性明显大于北豆根，又如苦楝子与川楝子，有些地区当川楝子不足时，以苦楝子代用，这是不妥的，苦楝子是有毒之品，不可与川楝子混淆入药。

1.2 产地

自然环境对植物体内的化学物质的合成、代谢和积累影响显著，从而影响中药中有效成分的类型和数量，影响中药的品质。中药强调地道药材，其目的是保证中药所含有效成份的相对固定。如山东所产的金银花中的氯原酸含量高达5.87％，而四川产的仅含0.125％。膜荚黄芪以内蒙产的质优，而黑龙江移栽的则植株高大，质量低劣。同时，中药生长环境不同，有效成分含量和毒性也有差异，故表现出的治疗后果也是不同的，例如云南冲藤所产附片就比四川所产的附片毒性大18倍。

1.3 炮制加工

古人云：“制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反矢”。中药的炮制加工十分讲究，不少有毒中药经过炮制可以减轻毒性，而不正规的加工或未经炮制的中药，在临床使用时中药不良反应的发生率大大增加。如吴茱萸为有毒药物，入药需炮制；芫花有毒，需用醋煮或醋制；马兜铃可用于治疗肺热咳喘，若生用苦寒味劣，易伤胃气，服后可导致恶心、呕吐，一般蜜炙后服用［2］。

2 中药的用量问题

2.1 过量服用

中药的使用有一定的剂量限度，中华人民共和国药典和中药学中对各种中药的成人常用量均有明确的规定。人们以为“中药无毒副作用”，为达速效，常常超剂量用药，从而导致不良反应时有发生。资料显示，中药的毒副反应的发生主要是因为超量用药［3］。如煎服过量雷公藤根导致急性肾功能衰竭；活血化淤药川芎，小剂量可以引起子宫收缩，兴奋心脏，大剂量则会抑制心脏，扩张血管，降低血压。关木通过量易引发急性肾功能衰竭和过敏性紫癜［4］。山豆根过量易导致休克甚至死亡［5］。

2.2 蓄积中毒

某些中药在常规剂量下，一般不会产生不良反应，但若长期使用，有毒物质在体内蓄积，也会引发不良反应，特别是矿类中药更易发生蓄积中毒。即便是防风、白术类中药，长期使用也会产生不良反应。如牛黄解毒丸可因雄黄与体内被部分吸收并蓄积，引起砷中毒。如番泻叶为泻下药物，同时具有一定的刺激性，有些慢性便秘患者长期泡服，应注意可能发生低血钾，也可能导致肝硬化［6］。不仅有毒药物如此，即便一些药性平和的药物长期应用也会导致严重的不良反应。如有连续应用朱砂1月致肾衰竭而死亡的报道。

3 中药的用法问题

3.1 用药方法

某些药物所含化学物质具有一定的毒性或刺激性，若使用方法不当，则易引起不良反应。如鸦胆子含鸦胆子苷、鸦胆子碱及含皂化物的脂肪酸等，内服治疗阿米巴痢疾有效，但对胃肠道有刺激性，可引起腹痛、腹泻、呕吐等，故常灌入胶囊内吞服。若外用，直接接触皮肤，易引起过敏性休克［7］。斑蝥只可少量外用，且用药范围不可过大，若内服，极易引起不良反应［8］。

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3.2 配伍

中药配伍是中医用药的主要形式及精华所在，中药复方的使用应在中医理论的指导下进行，若配伍不当，如药味过多，忽视禁忌，或中西药联用不当均会引发不良反应［9~10］。如附子与麻黄配伍易引发毒性反应；人参与藜芦同用，藜芦的毒性就会超过它本身毒性的好几倍，极易引起中毒。中药延胡索、川乌、黄连等与胃蛋白酶合剂类制剂联用，会发生沉淀反应，不利用胃肠道的吸收。

3.3 煎煮不当

中药的煎煮也是服用中药必须重视的一个方面。正确的煎煮方法，一方面能使药物有效成分溶出而得以充分发挥疗效，同时还能降低药物的毒副作用。煎法、火候、煎煮时间等均会影响服药效果。如旋覆花对咽喉有刺激作用，因此必须包煎；附子、乌头类药毒性大，易久煎；而山豆根因煎煮时间越长，其毒性却显著增加，故患者一定要遵循医师的用药叮嘱，正确煎煮，防止不良反应的发生。

3.4 制剂

报道表明，中药注射剂的不良反应占全部中药不良反应的50%以上，中药制成注射剂后更易发生不良反应，而且往往较严重。林向华等对1996～2002年中国药学文摘记载的中药不良反应358例进行了统计分析［11］，结果表明：不良反应共涉及药物78种，其中注射用药29种，诱发不良反应157例占43.85%［12~13］。

4 个体体质问题

中药不良反应的发生不仅与药物之间有各种各样的联系，也与患者的个体体质有着密切的联系。患者的身体素质不同，对药物的耐受力亦不同。不同患者同时使用同剂量的某药物，有的病人有过敏反应，有的则无任何反应；同一患者开始几天无毒副反应，几天后却发生过敏反应的也很多见。年老体弱，婴幼儿及肝肾疾病的患者，对药物的耐受力也相对差些。因此，用药者的年龄、性别、身体状况甚至是种族差异均有可能引发各种不可预知的不良反应。

5 预防中药不良反应发生的措施

5.1 加大宣传，普及药物常识

常言道：“是药便有三分毒”。中药的不良反应，不仅仅是有毒药、作用强烈的药物，即使是一个性平的药物若使用不当，也可引起不良反应。因此，要大力普及药物常识，提高全民对“合理用药”认识，加强自我保护意识，改变人们心目中的“中药安全无副作用”观念，正确认识中药的使用，不私自配药，不轻信单验方以免造成不良后果。

5.2 齐抓共管，保证药品质量

保证中药质量是预防中药不良反应发生的基本条件。对药品质量的各个环节应进行严格的科学管理，严格按照国家的质量标准执行，如中药的种植要按gap的标准实施、中药的加工要依法炮制、中药的生产工艺要达到gmp标准等。同时，行政执法部门要严格执法，严厉打击伪劣药品，规范药品管理秩序，加强对药材的真伪鉴别，使不法药贩无机可乘。采取以上措施是把好质量源头关键，确保临床用药安全有效。

5.3 合理配伍

中医的辨证用药和中药方剂的“主、辅、佐、使”的组方原则是保证用药安全有效的措施之一，也是预防中药不良反应发生的根本措施。临床使用中药应根据用药对象的具体情况，辨证施治，对症下药，精心设计处方，严格控制剂量和用药周期，避免滥用。特殊用法、需超大剂量用药，应有理论或实验依据或从小剂量递增，以减少不良反应的发生。同时还要加强中药合理性的研究，为临床用药提供理论和实验依据。

5.4 加强监控

是预防中药不良反应发生的具体手段。要加强人们对中药不良反应的预防意识，要建立中药不良反应的监控系统和机构，以收集临床不良反应的资料、及时分析、时时监测，为决策部门、临床医生和科研人员提供中药不良反应的分析数据，使临床医生更好的掌握中药在人群中的不良反应发生情况，做到早诊断、及时处理，为科研人员在今后新药的开发中提供临床依据，确保用药的安全有效。

药品不良反应发生的原因及防治措施2017-03-19 17:33 | #2楼

药品不良反应（adr），是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的反应，包括副反应（副作用）和毒性反应（毒性作用）。轻者仅表现为局部痒、皮疹等，重者可为全身皮疹、发热、头痛、恶心、呕吐，休克症状，甚至死亡。据国外统计资料显示，在住院患者中，药物不良反应发生率为10%—20%，导致药物不良反应发生的原因有很多，涉及生产、运输、储存、应用等许多环节。现将药品不良反应发生的原因和防治措施介绍如下。

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1药品不良反应发生的原因

1．1药物因素

1．1．1药物中的微粒异物：微粒异物注入人体后，就会造成血管栓塞发生静脉炎；当微粒滞留于肺内，可因微粒异物刺激引起巨噬细胞增殖形成肺内肉芽肿，还可引起热原样反应、过敏反应，甚至危及生命。不溶性微粒进入人体后具有潜在、持久的危害。现今，静脉给药时常常是多种药物配伍，研究表明，药物配伍后输液中的微粒数会增加，尤其是加入中草药注射剂和粉针剂。许多中药注射剂与大输液配伍后不溶性微粒明显增多，其原因是中草药成分复杂，各厂家制备工艺不同，使有效成分的提取和杂质除尽有较大差异。一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态的形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合反应，也可能有些生物碱、皂苷在配伍后由于ph改变而析出,产生大量微粒。配伍药物可直接带入或反应产生沉淀而引起微粒迭加超标，同样，操作不当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的重要原因。研究发现,用16号针头2次穿刺时，橡胶脱率为40%，6次几乎达100%。在切割安瓿时，瓶身若消毒不正确或未做消毒处理，锯开即掰，由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。另外，输液器、注射器带入的微粒也不容忽视，有文献报道，通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引起微粒迭加，同时注射器的润滑剂硅油也可形成不溶性微粒。

1．1．2药物中的热原：微量热原即能引起恒温动物体温升高，主要是细菌的一种内毒素，致热作用最强的革兰阴性杆菌，其次是革兰阳性杆菌，霉菌及病毒均能产生热原。热原分布很广，凡是细菌污染的地方，就会有热原存在，如果热原进入人体内，超过人体耐受量，就会产生寒战、恶寒发热、高热、出冷汗，有时出现恶心、呕吐、头痛、腰部及四肢关节疼痛等输液反应。静脉给药时，联合用药比较多，各药的热原，加之输液器具所含热原迭加在一起，就有可能超过阈值而发生热原反应。

1．1．3输液质量问题：输液一般不会出现质量问题，但也有少数药品含量不纯、产品质量不合格。在药物搬运、贮存、使用过程中，若发生碰撞瓶身出现细小裂纹或瓶口松动就会造成漏气而污染微生物，特别是含糖的输液，上述情况下极易长霉引起热原反应。贮存的环境不当或时间过长，可发生分解、聚合而产生杂质。研究表明，葡萄糖注射液贮存48个月后5-羟甲基糠醛（5-hmf）含量增加60倍，该化合物对人体横纹肌和内脏有损害。

1．1．4输液时合用药品过多：合用药品过多时有可能发生药理化性质的改变引起药品不良反应的发生。

1．1．5溶媒选择不当：由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率。因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、复方乳酸钠注射液、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。患者生理及病理情况也应是选用溶媒时要考虑的一个因素。如脑梗死病人对na+较敏感而不宜选用含na+的输液，以减少输液反应的发生率。

1．2患者个体差异：不同患者对热原、微粒异物的敏感性和耐受性有所不同，体质弱或对热原、微粒异物耐受性差的患者输液时在同样的条件下就有可能引起药品不良反应。

1．3 输液环境及操作因素

1．3．1输液环境的影响：输液室、治疗室内人员流动量大，空气中的尘埃、细菌、纤维、微生物含量都很高，这样可随着排气管进入液体，造成污染。配药间及输液间，没有定期消毒或消毒不彻底，空气洁净度不符合要求，也可造成输液污染。

1．3．2护士操作不当：执行无菌操作不严格或无菌观念淡薄，用手抓注射器，对安瓿不消毒或安瓿割锯后不认真消毒，造成玻璃屑、细菌、尘埃等污染。输液时，若操作不当可将空气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染。另外，操作前不注意洗手或洗手后用不洁毛巾擦手造成二次污染；反复暴露针栓，会造成注射器污染。在输液中加药物的注射器，普遍存在一具注射器抽吸2种以上药物的情况，反复抽吸药液，反复暴露针栓，造成注射器污染。

1．3．3滴速过快：滴速过快，除了可引起心、肾衰竭、肺水肿外，还可导致药物的血药浓度升高过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值，对体质虚弱或敏感患者，特别是对婴幼儿、年老体弱和过敏体质病人就有可能引起输液反应。另外，输注含k、mg、ca、脂肪乳等药物时不良反应多与滴注过快有关。氨基酸类药物渗透压过大，若滴速过快，由于其渗透作用易引起溶血反应。

1．4其他因素：目前所使用的一次性输液器、注射器属于高分子化合物，适合病菌附着，不严格执行无菌操作规程，可引发感染。一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高。内毒素致热力不同也是引起某些输液反应的原因之一。不同细菌产生的内毒素致热能力不同，其中以大肠杆菌内毒素致热力最强，因此，某些内毒素检查合格而其致热力强同样可以产生输液反应。

2 预防措施

2．1保持配药间及输液间洁净卫生：环境中的空气、水分、尘土、人体表面、口腔、鼻咽部都有微生物存在，如果人员流动频繁、环境空气消毒不严，不遵守有关规程都可将空气中细菌和微生物带入药液而造成污染。所以要定期对配药间及输液间进行消毒，并保持洁净卫生。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降百分之九十以上。

2．2认真执行查对制度：加药前要认真检查药品及输液用具的质量，液体内有无混浊及瓶口松动，瓶体有无裂缝等，如有则不能使用，输液器具用前要查看灭菌有效期。

2．3规范操作及注意个人卫生：严格执行无菌操作规程，戴好口罩、帽子、注意洗手。加入药液的注射器应做到一人一针一管，配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染。同时，减少对瓶塞的穿刺次数，针头要锐利无钩，从而减少橡皮屑这一微粒污染来源，采用一次性安有过滤器的输液器，避免异物进入体内。配液加入粉针时，应让药物充分溶解。药液宜现配现用。

2．4不要滥用输液疗法：要正确认识输液在治疗中的意义，根据病人体质和疾病状态合理选药，合理配伍，不必输液的就不输，能用口服药治疗或肌注治疗的尽量不要输液，能用饮食治疗的就不用静脉营养治疗，要严格掌握适应证。

2．5静脉输液时尽量减少药物配伍品种：注意药物的配伍禁忌，如果配伍不合理，可使药物理化性质改变引起不良反应。要避免和减少液体内加入多种药物。临床输液中，因不合理用药导致加药后发生理化学反应而产生浑浊、沉淀、结晶、微粒等现象时有发生。如维生素b6与穿琥宁混合后药液会浑浊。氨苄青霉素钠1~5g和500ml葡萄糖注射液混合，混合液20分钟后呈黄色，2小时效价降低5%~12%。所以，应尽量减少药物配伍品种。

2．6选择质量保证的输液器具：一次性输液器及注射器都有被微生物污染的可能。且储存期愈长被污染的机会愈高。有的输液器、注射器生产厂家粗制滥造、灭菌未达标、外包装简陋，在装卸、运输、过程中常因挤压、破损、漏气而造成污染。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。

2．7注意药物使用浓度、药液配制顺序、加药方法：尤其是中药注射剂微粒数随浓度增加而增加，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量。有文献报道，川芎嗪与维生素c分别加入5%葡萄糖注射液中微粒数明显少于两药混合后加入5%葡萄糖注射液中，因此配液也是一个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。

2．8选择适宜的稀释剂和输注速度：最好选用药品说明书上要求的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。滴速不宜过快，并要密切观察病人的反应，如有不适立即停止输液，进行相应处理。

2．9向患者解释反应的原因：要及时给病人安慰，使他们紧张的心理状态得以放松，从而减轻心理压力。反应轻者，减慢输液速度，密切观察；反应较重者，停止输液，并进行相应处理。

3治疗方法：如发生药品不良反应应立即停止输液，或更换液体及输液器。保留剩余液体及输液用具备查。同时，肌肉注射非那根或静脉注射地塞米松。呼吸困难者予氧气吸入，并保持呼吸道通畅。烦躁不安者给予鲁米那或水合氯醛，高热者给予物理降温、冰枕以防止脑水肿。反应严重者给予0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射，休克者按休克处理。

在输液过程中出现不良反应是难以避免的，但只要操作护士尽心尽责，则可以减少不良反应的发生。一旦发生，也不要惊惶失措，应快速到位，合理解释，处理得当，就可能把不良反应控制在最小范围，从而减轻患者痛苦，消除家属误会，减少医患纠纷。因此，加强质量管理，不断提高医务人员素质和合理用药水平，是减少、避免发生药品不良反应的关键。

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