护士资格证考试考点：烧伤病人的护理

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护士资格证考试考点：烧伤病人的护理

　　一、病理生理

　　1.急性体液渗出期(休克期)：休克(毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗)是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因(2014、2013)。体液渗出多自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，至36～48小时达高峰，随后逐渐吸收。

　　2.感染期

　　3.修复期

　　二、临床表现

　　(一)烧伤面积适用于较大面积烧伤的评估。

　　1.中国新九分法

　　新九分法(2015)

部位	成人各部位面积（%）	小儿各部位面积（%）
头颈	9×1=9（头部3面部3颈部3）	9+（12-年龄）
双上肢	9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）	9×2
躯干	9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）	9×3
双下肢	9×5+1=46（双臂5双足7双小腿13双大腿21）	46-（12-年龄）

　　(记忆诀窍：结合自己的身体记忆。三三三，五六七，是的、十三十三会阴一，五七十三二十一)

　　2.手掌法：以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的'补充。

　　(二)烧伤深度(2014)

深度	伤及组织	临床表现	疼痛	愈合
Ⅰ度	表皮浅层	表面红斑状、干燥，	烧灼感	3-7日脱屑痊愈，短期有色素沉着
浅Ⅱ度	表皮的生发层及真皮乳头层	红肿明显，大小不一的水疱，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿	疼痛剧烈	2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成
深Ⅱ度	真皮层	可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润。	痛觉迟钝	3～4周愈合，常有瘢痕增生
Ⅲ度	皮肤全层，可达皮下、肌肉及骨骼	创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。	痛觉消失	必须靠植皮而愈合

　　Ⅰ度红干烫;Ⅱ度有水疱，浅度剧痛深钝痛;Ⅲ度无痛伴焦痂。

　　(三)烧伤严重性程度：我国常用的分度法为(2015)

　　1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积<9%。

　　2.中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积<10%。

　　3.重度烧伤：烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

　　4.特重烧伤：总面积>50%或Ⅲ度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。

　　(四)吸入性损伤(2012)

　　以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。

　　三、治疗原则

　　小面积浅表烧伤：及早清创、保护创面，防治感染，促进愈合

　　2.大面积深度烧伤的全身性反应重：早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。

　　四、护理措施

　　(一)现场救护

　　1.迅速脱离热源：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛，又可带走余热。酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。

　　2.抢救生命：是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。

　　3.预防休克：合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水。

　　4.保护创面和保温：暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压。

　　5.尽快转送：途中应持续静脉输液，保持呼吸道通畅。抬病人上下楼时，头朝下方;用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。

　　(二)静脉输液的护理

　　1.早期补液方案：我国常用的烧伤补液量计算公式：伤后第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。

　　2.液体的种类与安排：晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入(2015)。

　　3.观察指标：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标(2012)，成人每小时尿量大于30ml。

　　(三)创面护理

　　1.创面的早期处理：在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除。清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。

　　2.包扎疗法的护理：创面包扎后，每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染;肢体包扎后应注意抬高患肢，保持关节各部位的功能位。

　　3.暴露疗法的护理：适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位(头面部、颈部或会阴部)及特殊感染(如铜绿假单胞菌、真菌)的创面、大面积创面。

　　4.去痂、植皮护理：Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮。

　　5.感染创面的处理：根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物，常用磺胺嘧啶银，具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可以促进创面干燥、结痂及愈合(2012)。

　　6.特殊部位烧伤护理

　　头颈部烧伤：多采用暴露疗法，病人半卧位，观察有无呼吸道烧伤(2015)。做好五官护理。

　　(四)防治感染的护理

　　大面积烧伤的患者，铜绿假单胞菌感染最常见，创面常有黄绿色分泌物并伴有恶臭味(2015)。