临床助理执业医师考点胸腔积液总论速记

  胸腔积液症状介绍:

  年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值,结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见;中年以上患者警惕性肿瘤。有心力衰竭史者要考虑漏出液;炎性积液为渗出性,多伴有胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,也可为脓胸。0.3L以下积液症状多不明显。0.5L以上时,方渐感闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低,积液量增多时,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛逐渐缓解,但气促却愈形加重;大量积液则纵隔脏器受压,心悸、气促更为明显。

  胸腔积液正常情况下,胸膜壁层和脏层之间有微量液体,使两侧胸膜保持润滑,减少呼吸运动时的摩擦。胸腔液体不断产生,又不断吸收,处于动态平衡。任何病理因素使其液体产生加速和吸收减少时,均会形成脚腔积液(pleural effusion)。

  「病因」 引起胸腔积液的.疾病,按其发生机制,归纳如下:

  1 .胸膜毛细血管静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻。

  2 .胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症(结核性、化脓性)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(原发性胸膜间皮瘤或转移性)、肺梗死、膈下疾病(急性胰腺炎、膈下脓肿、阿米巴肝脓肿)等。

  3 .胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾炎、粘液性水肿等。

  4 .壁层胸膜淋巴引流功能障碍 如癌性淋巴管受阻、淋巴管发育异常。

  5 .损伤 如肋骨骨折、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

  「 发生机制」 健康人胸膜腔内为负压,平均为-5cmH2O ,吸气时负压增大。胸液中含蛋白质,具有一定的胶体渗进压,约8 cmH2O .壁层胸膜由体循环(肋间动脉)供血,其毛细血管静水压为30 cmH2O 左右。脏层胸膜由肺循环供血,静脉压较低,约11cmH2O .而体循环与肺循环胶体渗透压相同,为34cmH2O.结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔,并不断由脏层胸膜吸收。胸液中的蛋白质主要经淋巴管吸收。由上可见,胸膜或邻近组织感染、炎症或肿瘤等使胸膜毛细血骨静水压增高,均可使壁层胸膜中进入胸膜腔水分增加。肝硬化、肾病综合征、肾炎、低蛋白血症等使血中胶体渗透压降低,也可产生胸水。肿瘤可压迫和阻断淋巴引流,使胸液中蛋白质积聚,从而引起胸腔积液。胸膜或其周围组织外伤也可引起血性胸水。此外腹水可通过膈肌先天性缺损引起胸腔积液。

  「体征」 少量积液体检时可无异常发现。范围较小的包裹性胸腔积液以及叶间胸膜积液在体检时也常常难以发现。中等量或以上胸腔积液可有以下典型体征:

  视诊 喜患侧卧、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限,心尖搏动向健侧移位。

  触诊 气管移向健侧、患侧呼吸运动减弱,语音震颤减弱或消失。

  叩诊 积液区为浊音或实音,左侧胸腔积液时心界叩不出、右侧胸腔积液时,心界向左侧移位。

  听诊 积液区呼吸音减弱或消失,语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。

  「鉴别要点」

  1 .病史

  ( l )年龄、性别:年轻人多考虑结核性胸膜炎,老年人患癌性胸水的可能性增加。女性还应想到胶原系统疾病,如系统性红斑狼疮。

  ( 2 )有无痰结核菌阳性病人密切接触史,结核性胸膜炎是最常见的渗出性胸膜炎。

  ( 3 )有无心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾衰竭和严重营养不良等,上述病症是全身浮肿并胸腔积液的常见病因。

  ( 4 )有无结缔组织病史。

  ( 5 )有无肺炎、气胸、膈下脓肿、胰腺炎等,上述疾病可引起反应性胸腔积液。

  ( 6 )有无外伤、穿刺或手术史。

  ( 7 )有无肿瘤病史:肺癌或乳腺癌胸膜转移是癌性胸腔积液的常见原因。

  ( 8 )有无生食蟹、虾和喇蛄等,卫氏并殖吸虫感染可合并胸腔积液。

  ( 9 )有手术后长期卧床史,尤其在下肢静脉血栓形成者,应除外肺栓塞。

  ( 10 )职业性接触石棉者要想到恶性胸膜间皮瘤。

  2 .伴随症状

  ( l )发热:高热者应考虑化脓性胸膜炎,午后低热伴盗汗,提示可能为结核性胸膜炎。

  ( 2 )咳嗽:有刺激性干咳,要考虑支气管肺癌、肺结核。

  ( 3 )咳痰:伴大量脓臭痰时,应考虑肺脓肿合并胸腔积液、或支气管胸膜瘘,伴痰血,应注意肺结核或肺癌。

  ( 4 )咯血:要考虑肺结核、肺癌和肺梗死等。

  ( 5 )剧烈胸痛:应考虑胸部外伤、胸膜间皮瘤或胸膜转移癌。

  ( 6 )关节肿痛、皮肤红斑:应考虑胶原系统疾病胸膜损害。

  ( 7 )血尿:可能为肾小球肾炎。

  ( 8 )上皮部疼痛:要注意膈下疾病,如胰腺炎、肝脓肿。

  3.伴随体征

  ( 1 )浅表淋巴结肿大,提示结核病、淋巴瘤或恶性转移性肿瘤。

  ( 2 )黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张和肝大,提示肝硬化。

  ( 3 )颈静脉怒张、肝大压痛和肝颈反流征阳性,提示右心衰竭。

  ( 4 )颜面蝶形红斑、关节肿痛畸形、皮下结节等,应除外结缔组织疾病。

  ( 5 )乳房包块,应考虑乳房癌的可能。

  ( 6 )盆腔检查,卵巢有肿

  瘤可能为Meigs综合征。

  ( 7 )皮肤可凹性浮肿或合并有心包积液(心界扩大、心音低远)或腹水(移动性浊音)等体征,提示胸水可能为漏出液。[ 内 容 结 束 ]

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